건강보험공단 상병수당 지원금에 대해 알아보겠습니다. 질병 및 부상으로 인해 경제활동이 불가능한 경우 임금 일부를 지원하는 제도로 현재 시범사업 운영 중에 있습니다. 대한민국 의료복지 제도로 정착할 상병수당에 대해 자세히 설명할 예정이오니 끝까지 읽어보시기 바랍니다.
상병수당이란
코로나19 확산을 계기로 근로자가 아프면 쉴 권리보장, 감염병 확산 방지 차원 등의 예방대책을 위하여 도입된 제도입니다. 국민건강보험법의 부가급여 형태로 현재 서울 종로구, 충남 천안시, 경기 부천시, 경북포항시, 전남 순천시, 경남 창원시에서 1단계 시범사업에 참여하고 있습니다. 2023년 7월 3일부터는 경기 안양시, 대구 달서구, 경기 용인시, 전북 익산시를 대상으로 상병수당 2단계 시범사업을 시행할 예정입니다.
지원내용
질병 또는 부상으로 일을 하지 못한 기간(대기기간 제외) 동안 일 46,180원(2023년 기준 최저임금의 60%)을 지급합니다. 1년 동안 최대 90일~120일까지 지원이 가능하며, 사업장 유급 병가기간, 산재보험 휴업급여 등 유사제도에서 혜택을 받고 있을 경우 그 기간은 제외하고 지급합니다. 지원기간 내 요건을 충족하면 동일 부상이 아니더라도 지원이 가능합니다. 계속해서 확인해 보겠습니다.
시범적으로 3개 모형을 적용하고 있으며 사는 지역에 따라 입원여부, 급여, 대기기간, 최대 보장기간에 차이가 있습니다. 아래 표를 자세히 확인하시기 바랍니다.
| 구분 | 모형1 | 모형2 | 모형3 |
| 대상지역 | 경북 포항, 경기 부천 | 서울 종로, 충남 천안 | 전남 순천, 경남 창원 |
| 급여 | 근로활동불가기간 | 근로활동불가기간 | 의료이용일수 |
| 입원여부 | 제한 없음 | 제한없음 | 입원 |
| 대기기간 | 7일 | 14일 | 3일 |
| 최대보장기간 | 90일 | 120일 | 90일 |
예를 들어 부천과 포항에 사는 택배기사가 부상으로 28일간 일을 하지 못한 경우 28일에서 대기기간 7일을 제외한 21일 X 41,680원을 지급합니다. 전남 순천에 사는 택배기사라면 입원할 경우에만 지급이 가능하며 대기기간은 3일을 적용받습니다.
지원대상
신청일 기준으로 주민등록등본상 거주지가 시범사업을 하고 있는 곳이거나 지역에 소재한 사업장의 근로자이면 됩니다. 만 15세 이상 만 65세 미만이 대상이며, 지원기간 동안 연령이 초과되더라도 상관없습니다. 외국인일 경우 대한민국 국민과 혼인 중이거나, 이혼 및 사별의 경우 직계존비속을 계속 돌보고 있는 경우, 난민으로 인정된 사람이라면 상병수당 지원이 가능합니다.
건강보험 직장가입자, 고용보험 또는 산재보험가입자는 근로활동불가기간 직전 1개월간 가입자격을 유지하여야 합니다. 자영업자는 근로활동불가기간 직전 3개월간 사업자등록을 유지하고 월평균 매출액이 201만 원 이상이어야 합니다. 제외대상은 아래와 같습니다.
- 공무원 및 국공립학교 교직원 (법정 유급병가 및 유급휴직 보장)
- 질병 목적 외 휴직자 (육아휴직 등)
- 고용보험 급여 수급자 : 실업급여, 출산전후 휴가급여, 육아휴직급여
- 산재보험 휴업급여 또는 상병보상연금 수급자
- 기초생활 생계급여, 긴급복지 생계지원 수급자, 자동차보험 적용자
- 건강보험 급여정지자 (군 복무자, 교도소 수용 중인 자 등), 주민등록 말소자 등
- 해외 출국자(단, 추후에 불가피한 경우임을 소명하는 경우 인정 가능)
질병 부상 범위
업무와 관련 없는 질병·부상으로 7일을 초과하는 기간(대기기간 7일) 동안 일을 하지 못할 때 해당 질병·부상으로 검사 또는 수술 이력이 있어야 합니다. 질병 치료 및 필수 기능 개선을 위한 진료가 아닌 경우는 지원에서 제외됩니다.
- 미용 목적으로 행해지는 성형 수술(시술)
- 출산* 관련 진료건으로, 합병증 등이 발생하지 않은 경우
- 고용보험 출산전후휴가급여, 고용보험 미적용자 출산급여 신청수급 가능
- 질병·부상의 진단 및 치료를 위해 임상적 검사 또는 수술(시술)을 시행하지 않았으며, 단순 증상만 호소하는 경우
신청방법
1. 상병수당 시범사업 참여 의료기관인지 확인하고 방문합니다.
참여 의료기관이 아닌 경우 진단서를 발급할 수 없으며, 정신신경계질환은 정신건강의학과 전문의만 발급이 가능합니다. 단, 기질성 정신질환은 정신건강의학과, 신경과, 신경외과, 재활의학과 전문의도 발급 가능합니다.
2. 진료접수 시 상병수당 신청용 진단서 발급 요청 후 사전문답서를 작성합니다.
3. 의사진료 및 상병수당 신청용 진단서를 발급받습니다.
최초 진단서 비용은 1만 5천 원입니다. 진단서 사본을 발급받아 상병수당 신청 시 구비서류로 제출하며 의학적 상태, 치료내역 및 계획, 근로활동불가기간 등이 명시되어야 합니다. 최초 진단서 발급은 최대 4주까지만 가능하고 기간을 연장해야 할 경우 연장진단서를 발급받습니다.
4. 필요한 의무기록을 발급받습니다.
진단서 발급 기관의 초진 기록지, 상병수당 신청용 진단서에 기재된 임상적 검사 또는 수술에 대한 기록지를 발급받습니다. 1개월 내 입원했을 경우 입원기록지도 받을 수 있습니다.
5. 신청서 작성 및 구비서류를 제출합니다.
본인 또는 민법 제79조에서 정하는 가족이 대리신청 가능합니다. 대리인도 없고 부상이 심각해 본인 신청이 어려울 경우에는 의료기관 또는 사업장에서 신청이 가능합니다.
6. 건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 앱, 관할 지사 방문, 우편 또는 팩스로 신청합니다.
건강보험공단 홈페이지 민원 여기요 → 개인민원 → 보험급여 → 상병수당 신청 메뉴에서 신청할 수 있습니다. 모바일 앱 THE 건강보험에서 모바일 팩스 기능으로 지사를 검색하여 제출할 수도 있습니다.
상병수당 신청용 진단서 발급일로부터 14일 이내 제출하셔야 합니다. 구비서류는 아래와 같습니다.
- 상병수당 진단서 사본(의료기관 발급)
- 각종 의무기록지(의료기관 발급)
- 사전문답서 (의료기관에서 작성)
- 근로중단 계획서
| (내용) 상병수당 신청기간 동안 근로 중단 및 보수미지급 계획 작성 (작성) 사업주, 노무수령자 또는 소득지급처 대표, 노무제공자 및 자영업자의 경우 본인 대표가 직접 작성하기 어려운 경우 인사·복무 담당 부서 또는 신청인이 근무하는 해당 부서에서 작성하고 사업장 직인을 찍어 제출 가능 |
- 자영업자 : 사업 활동 및 매출신고서, 매출증빙서류
- 대리인 신청 시 : 위임장, 가족관계증명서 등 추가 구비서류 필요
7. 국민건강보험공단에서 심사를 실시하고 결과를 통보합니다.
자격심사 및 수급기간의 적정성을 심사합니다. 방문 또는 유선을 통해 근로중단여부를 확인할 수 있으며 적합할 경우 지급결정 및 통보를 실시합니다.
8. 근로중단 확인서를 제출합니다.
SMS 또는 알림톡으로 심사 승인받은 경우, 사업주 또는 소득지급처(자영업자는 본인)가 근로중단 확인서를 작성합니다. 상병수당 심사결과 통보일 기준 7일 이내에 하셔야 하며 시범사업 운영 지사에 방문, 우편, 팩스 등으로 제출하면 됩니다.
9. 급여가 지급됩니다.
상병수당 최종 급여일수에 46,180원을 곱하고 진단서 발급비용을 추가로 더해 급여를 지급합니다. 신청일로부터 2달 정도 소요되니 참고하시기 바랍니다.
10. 동일 상병으로 인하여 연장이 필요한 경우 2주 이내 신청합니다.
최초에 신청한 근로활동불가기간이 종료되는 날의 1주일 전부터 진단서를 발급하며 주상병과 동일하거나 상당한 인과관계가 있는 경우 인정됩니다. 최초 상병수당 진단서를 발급한 기관에서 발급받는 것이 원칙이며 연장진단서는 최대 8주까지 가능합니다.
진단서 비용은 1건당 15,000원이며 50%가 환급됩니다. 최초 진단서 발급 이후에 진행된 검사, 수술, 치료내역에 대한 의무기록지를 필수로 제출하여야 합니다.
| 구분 | 제출서류 |
| 입원한 경우 | 입원,퇴원 기록지 |
| 수술한 경우 | 수술기록지 |
| 임상적 검사를 추가로 실시한 경우 | 검사기록지 |
| 입원/수술/검사 없이 외래진료만 한 경우 | 통원치료확인서 |
신청방법은 최초 신청 시와 동일하며, 연장신청 시 구비서류는 아래와 같습니다. 참여 의료기관 또한 공단 홈페이지에서 확인하니 참고 부탁드립니다.
- 상병수당 연장 신청용 진단서 사본(의료기관 발급)
- 각종 의무기록지(의료기관 발급)
- 근로중단 계획서
- 전원신청서(병·의원급 의료기관 간에 전원이 이루어진 경우에 한함)
건강보험공단 상병수당 지원금에 대해 알아보았습니다. 근로자 및 사업자를 위한 좋은 의료복지제도이니 해당되시는 분들은 도움 받으시길 바랍니다.
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